כללית - ספר נע"ם

תהליך הכנה · הגורם שנבחר כאחראי על תהליך הלמידה (רופא או/ו אחות) צריך ללמוד את האירוע מהגורמים שהיו שותפים לאירוע. עליו לאסוף מידע עובדתי על התהליך (מה התרחש?) · בשלב זה, הגורם המכין את תהליך למידה מתמקד בעיקר בעובדות שעליהן אין מחלוקת ומשקפות את ההשתלשלות המרכזית של האירוע. אין תפקידו לתת פרשנות לעובדות עליו להיצמד לעובדות ולנתונים. ולנתונים אלו. תהליך למידה כאמור, גורם אחד מוביל את תהליך הלמידה בפועל, ורצוי שהוא יהיה גם הגורם שביצע את תהליך ההכנה. חשוב שבתהליך הלמידה יהיו כל הגורמים הרלוונטיים לאירוע הנבחן. באופן זה ניתן יהיה להגיע למסקנות רלוונטיות ויישומיות. : להלן תהליך הלמידה המומלץ הצגת האירוע לצוות הלמידה — שלב ראשון נדרש להציג לצוות את האירוע באופן כללי. יש להקפיד על הצגת העובדות והנתונים בלבד. על מוביל הלמידה להימנע מהבעת דעתו או משיפוטיות לגבי האירוע, כדי למנוע הטיה בתהליך הלמידה. הסכמה על שאלות התחקיר — שלב שני שאלות התחקיר נקבעו כבר בתחילת התהליך, אולם יש לוודא כי צוות הלמידה מסכים על השאלות התחקיר. ניתוח הממצאים — שלב שלישי . ״ למה? “ עבור כל ממצא יש לנתח את סיבות השורש באמצעות שאלות מטרת שלב זה לזהות את סיבות השורש לאירוע. הגעה לסיבת השורש תאפשר הבנה כיצד ניתן למנוע או לשכפל אירוע זה בעתיד.

שלב רביעי — מסקנות המסקנה מתייחסת לכל מה שמתחייב כהיסקים הגיוניים מתוך העובדות שנצברו במהלך איסוף הנתונים. שלב חמישי — הפקת לקחים והמלצות לביצוע בשלב זה על הצוות לקבוע פעולות לתיקון ופעולות מתקנות ומונעות שיש לבצע בתהליכי העבודה. הינה פעולה שיש לבצע באופן מיידי ומטרתה למנוע הגדלת פעולת תיקון הנזק (במידה ומדובר באירוע שלילי), לדוגמה החלטה על שיחה עם המשפחה, החלטה על דרך טיפול במטופל. פעולה מתקנת ומונעת הינה החלטה לגבי עדכון הנחיות, הוראות ונהלי עבודה, הכשרת הצוות. מטרת החלטות אלו למנוע את האירוע הבא במקרה שהוא שלילי או לוודא שכפול הצלחה.

מסקנה: מה ניתן ללמוד או לעשות אחרת

ממצא: התרחשות

ניתוח: מדוע התרחש

191

190