כללית - ספר נע"ם

שלבים בתחקור והפקת לקחים

תחקור והפקת לקחים

שלב הגדרת מדיניות על הצוות המוביל של המחלקה להגדיר מדיניות לתחקור והפקת לקחים. בדיון זה על הצוות המוביל לענות על השאלות הבאות: · האם ברורה לכם ולצוות מטרת תהליכי התחקור והפקת הלקחים? · אילו אירועים אתם מעוניינים לתחקר? · האם המדיניות כוללת תחקור אירועים חיובים ושליליים כאחד? · האם המדיניות כוללת התייחסות לאירועי נפגע וכמעט נפגע כאחד? · האם הנכם מתחקרים את כל עולמות התוכן שמנהל הצוות המוביל (איכות רפואית ואקדמית, חוויית מטופל, פעילות נתונים כלכליים, משאבי אנוש)? · האם הוגדר תהליך לתיעוד האירועים? · האם בחרתם מתודולוגיה לתחקור והפקת לקחים? · האם הכשרתם צוות מגוון לביצוע תהליכי הלמידה? · האם הוגדרו שגרות ברורות לתהליכי תחקור והפקת לקחים? · האם הוגדרו התוצרים של כל תהליך למידה? · כיצד מוקירים ומעודדים אנשים להציע מקרים לתחקור? איסוף אירועים ללמידה יש להגדיר מנגנון קבוע לאיסוף אירועים ללמידה, וכן להגדיר מנגנון לבחירת הנושאים שהצוות יתמקד בהם. לדוגמה: הצוות מתבקש לתעד אירועים העונים על הכללים הבאים: · נפגע (דוחות אירוע של ניהול סיכונים / דוחות אירוע). · כמעט נפגע (דוחות אירוע של ניהול סיכונים / דוחות אירוע). · אירועי הצלחה ייחודיים. בכל חודש מתכנס פורום של הצוות המוביל, הבוחן את האירועים שנאספו ומחליט על האירועים שיש חשיבות לבצע לגביהם תהליך למידה, קביעת הגורם המוביל את תהליך הלמידה והפורום השותף לתהליך זה. יש להדגיש את חשיבות התחקור בסמוך למועד האירוע.

תחקור והפקת לקחים חשובים לניהול יעיל ואפקטיבי של המחלקה. אם כך, מדוע בפועל קשה להטמיע שגרות של תחקור והפקת לקחים? · לפעילות של תחקור והפקת לקחים יש לעיתים תדמית שלילית של פעילות המחפשת אשמה במקום למידה. · תחקור והפקת לקחים מתקיימים לאחר שאירוע התרחש, ורוב האנשים הרלוונטיים כבר עסוקים בשוטף ואינם פנויים לתהליכי למידה.

עקרונות לפיתוח תרבות של תחקור והפקת לקחים

על מנת להטמיע תרבות של תחקור והפקת לקחים, יש בראש ובראשונה ליצור אקלים חיובי ללמידה. : להלן העקרונות ליצירת אקלים חיובי ללמידה · יצירת מנגנון למידה של אירועים חיוביים ושליליים כאחד. אירוע חיובי יכול להיות כל מקרה רפואי וסיעודי שלא הסתיים בנפגע או כמעט נפגע, אך הנושא המקצועי חדש ומעניין ודורש למידה; או אירוע מוצלח שניתן ללמוד ממנו ולעודד שכפול של ההצלחה. יש חשיבות להשתמש במתודולוגיה אחידה גם לאירוע חיובי וגם לאירוע שלילי. · יצירת פעילויות למידה של תחקור והפקת לקחים כחלק מהשגרה השוטפת של המחלקה. לדוגמה, מומלץ להגדיר נושא לכל מפגש צוות ולהוסיף נושאים נוספים בהתאם לצורך. כך, אירוע למידה הופך לאירוע שגרתי שאינו מאיים על הצוות. מומלץ להגדיר מראש מדיניות ללמידה, ואילו נושאים אנחנו רוצים לתחקר וללמוד. · בכדי ליצור אווירת שותפות, מומלץ להטיל על בעלי תפקידים במחלקה נושאים לתחקור ולהפקת לקחים. · הדיון צריך להיות לגופו של עניין ולא לגופו של אדם. · תהליך הלמידה מטרתו לעבור מהבנת האירוע שהתרחש בעבר לשיפור ביצועים בעתיד. לכן, על הדיון לעבור משלב העובדות (מה התרחש בפועל?) לשלב ניתוח האירועים (מדוע התרחשו הדברים?) ולשלב אופרטיבי (מה צריך לעשות בעתיד? — כולל החלטות לגבי פעולות מתקנות ומונעות בתהליכי העבודה במחלקה).

189

188