מגזין מדבריא – דצמבר 2022

רק רציתי לדעת

הממונה על סל השירותים במחוז אילת | סטלה שטרית מאת

הסל, הבריאות ואנחנו לא אחת אנו נתקלים בשאלות של מטופלים בנושאי נהלים ובירוקרטיה סביב הזכאות לקבלת שירות רפואי. במדור זה נציג שאלות שכיחות כאלה ונענה עליהן, כדי שגם אתם תדעו מה להשיב. והפעם, שאלות ותשובות בנושא סל הבריאות

רוצה להמשיך טיפול אצל רופא שעזב במשך שנים אני במעקב אצל רופא מסוים בבית שאלה: החולים. לאחרונה הרופא עבר לבית חולים אחר. האם אני

מבקש החזר על בדיקת קולונוסקופיה רופא המשפחה הפנה אותי לבדיקת קולונוסקופיה. שאלה: כשהתקשרתי לקבוע תור, נאמר לי כי התור הקרוב ביותר

זכאית להמשך טיפול אצלו, לאור החשיבות שבשמירת הרצף הטיפולי? חובת שמירת רצף טיפולי חלה על המוסד ולא על הרופא. עם תשובה: זאת, קיים שיקול דעת של המחוז בהתאם למקרה הספציפי, ולפיכך עליך לפנות למשרד במרפאת האם ולבקש שיגישו בקשה לאישור באמצעות מערכת מ.ס.ר.

הוא בעוד שמונה חודשים. מכיוון שכך פניתי למכון פרטי, שם ביצעתי את הבדיקה תוך שבועיים. הגשתי לקופה בקשה להחזר. הבקשה נדחתה. למה? על פי חוק בריאות ממלכתי, שירות רפואי פרטי אינו כלול בסל. תשובה: מבוטחי כללית מושלם יכולים לפנות לנותני שירות שיש להם הסכם עם חברת הביטוח, ולקבל את הבדיקה בהשתתפות עצמית בלבד.

הרופא הפנה, הקופה לא אישרה במהלך טיפול שיניים החליט רופא השיניים שלי שאלה: להפנותאותי לייעוץשל רופא פה ולסת, בגלל צורך בעקירה מורכבת. פניתי למרפאת הקופה, ולא אישרו לי התחייבות. אני לא מבין מדוע, הרי רופא הפנה אותי.

לא אושרה לי תרופה שנמצאת בסל אני חולה סרטן שנמצא במעקב בבית החולים שאלה: ומקבל תרופה ייעודית. פניתי לחוות דעת נוספת של רופא פרטי שהמליץ על תרופה אחרת, וציין שהתרופה הזאת מצויה בסל. פניתי לקופה לאישור התרופה ונדחיתי בטענה שאיני עומד בקריטריונים. אם התרופה בסל, למה לא אישרו לי? לתרופה שרשומה בסל יש התוויות (אבחנות) המאושרות בסל וכן תשובה: נקבעים קריטריונים. גם כשתרופה רשומה בסל, אם המטופל אינו עונה לקריטריון ו/או להתוויה שבסל, התרופה לא תאושר.

על פי חוק בריאותממלכתי, טיפולי שיניים אינם כלולים בסל למעט תשובה: ומעלה, לחוליםאונקולוגייםלפני ואחרי טיפול 75 (כולל), לבני 17 לילדיםעד גיל בהתאםלקריטריוניםשנקבעו, ובמקריםשל הפרעותתפקודיותהתפתחותיות. השירות שבסל ניתן לטיפולים בלסת, במפרק הלסת וברקמות הרכות של הפה, למעט לטיפולי שיניים ובעיות בחלל הפה שנגרמו עקב בעיות שיניים.

מטופלים שלכם מעלים שאלות לגבי זכאות לשירותים שונים? אתם מוזמנים – השאלות הרלוונטיות elsal@clalit.org.il להפנות אותן אל דוא"ל והתשובות להן יובאו במדורים הבאים

- 18 -