מגזין יוספטל ומרחב אילת, ספטמבר 2021

מצילים חיים

מומחה לכירורגיה אורולוגית ביוספטל | ד"ר מוחמד קרינאוי מאת

אתגר בחזית האורולוגיה מקרה יוצא דופן של מום אורולוגי נדיר בקנה מידה עולמי אובחן וטופל בהצלחה ביוספטל - בזכות שיתוף פעולה בין רופאי המלר"ד, האורולוגיה והכירורגיה ובעזרת בדיקות דימות מתקדמות. ד"ר מוחמד קרינאוי משחזר עבורנו את הסיפור

אורוגרפיה CT השלב הבא: החשד הראשוני היה שהמטופל סובל מאבנים בדרכי השתן – בעיה עוד במהלך הביקור במלר"ד. CT נפוצה מאוד. הוחלט לערוך לו בדיקת בבדיקה התגלה הידרו-נפרוזיס קשה של הכליה הימנית, אבל ללא גורם לחסימה. לאחר התייעצות עם אורולוג בכיר הוחלט לאשפז את החולה לטיפול ולהמשך בירור. ראשית, צריך היה לטפל בזיהום שנוצר בדרכי השתן באנטיביוטיקה לווריד, ושנית, צריך היה לברר מהי סיבת החסימה. מבחינה של הצילומים עלה חשד שמדובר במום נדיר ביותר, ולכן נשלח אורוגרפיה, שבמהלכה מזריקים לוורידים חומר ניגוד CT החולה לבדיקת המדגים בצורה טובה את דרכי השתן. בנוסף, הבדיקה מאפשרת לראות את האיברים סביב מערכת השתן ואת השפעתם על מערכת זו. בבדיקה זו אומת החשד שמדובר במום מולד, הנובע ממהלך לא תקין של השופכן. הסתבר שלמטופל שלנו יש מום נדיר ביותר, הקרוי שופכן רטרו-קוולי .( Circumcaval ureter ) או צירקום-קוול ( Retrocaval ureter (

בבית חולים קטן כמו יוספטל, רק לעיתים רחוקות נתקלים המומחים במום נדיר בקנה מידה עולמי. מקרה כזה אירע לאחרונה, כאשר האורולוגים שלנו פגשו במטופל עם מום מולד, הגורם לחסימה של השופכן. מדובר במצב דומה לחסימת דרכי השתן על ידי אבן – אבל מאוד לא שגרתי, קשה בהרבה לאבחנה ובעל השלכות שעלולות לסכן חיים. בתחילה, זה נראה כמו מקרה שגרתי יחסית של דלקת בדרכי השתן. למלר"ד יוספטל הגיע גבר בריא בדרך כלל, בשנות הארבעים לחייו, שהחל לסבול לפתע מצריבה ומתכיפות ודחיפות במתן שתן, שלוו בחום גבוה ובכאב במותן ימין. לפי בדיקות המעבדה אבחנו הרופאים במלר"ד שהוא סובל מדלקת שכבר החלה להשפיע על כל הגוף. בתוצאת בדיקת רנטגן של המטופל מלפני כמה שנים, התגלה כי כבר אז נראתה במערכת השתן הימנית הרחבה של המערכת המאספת עקב חסימה – בשפה המקצועית, הידרו-נפרוזיס והידרו-אורטר קלים מאוד. זה המקום לעצור רגע ולהסביר במה מדובר. כשיש חסימה במערכת השתן כשנוצרת חסימה במערכת השתן מצטבר השתן מעל החסימה, יוצר לחץ ומרחיב את הצינורות המעורבים. אם מדובר בחסימה סמוכה לכליה, היא תרחיב את אגן הכליה ותיצור מצב תחלואתי הקרוי הידרו-נפרוזיס. אם החסימה תתרחש במורד השופכן, יתרחב השופכן וייווצר מצב הקרוי הידרו-אורטר. חסימה כזו יכולה לגרום לכאב הנע בין עמום לעז מאוד, לבחילה והקאה ולדם בשתן. בנוסף, החסימה יכולה לגרום להתפתחות של זיהום בדרכי השתן ואפילו לגרום לפגיעה בתפקודי הכליה, שיכולה להתבטא באי ספיקת כליות – מצב בו הרעלים, המלחים ואפילו מים לא מפונים מהגוף ומצטברים בו. הסיבות לחסימות הן שונות, ותלויות בגיל החולה ובמיקום החסימה. בין הסיבות השכיחות: אבנים הנוצרות בדרכי השתן, מומים מולדים, תהליכים גידוליים, זיהומים, לחץ חיצוני ועוד.

למרות שהמום מולד, התסמינים מופיעים לרוב רק בעשור השלישי או הרביעי לחיים. זהו מום קשה לאבחון שלעיתים מתגלה רק באקראי

הווריד הנבוב הוא "האשם" משמעות מום זה היא שהשופכן, במקוםשישכון לצד הווריד הנבוב התחתון, מלופף מאחוריו. "האשם האמיתי" בבעיה הוא הווריד הנבוב התחתון – וריד גדול מאוד המנקז את פלג הגוף התחתון – שצומח במקרה זה במקום לא תקין, כך שהשופכן הוא בעצם רק ה"קורבן". בשורה התחתונה, המצב האנטומי הלא תקין הזה יוצר חסימה של השופכן. בתחילה החסימה היא חלקית, כך שאין תסמינים בולטים, ורק מאוחר יותר נגרמים תסמינים משמעותיים שיכולים להגיע עד לאיבוד הכליה. למרות שהמום הוא מולד, התסמינים מופיעים לרוב רק בעשור השלישי או הרביעי לחיים. לפעמים מגלים את המום באקראי, במהלך בדיקת דימות שנעשית מסיבה אחרת – ולעיתים, בגלל המבנה האנטומי, ממש קשה לאבחן את הבעיה הזו, אפילו אם משתמשים בבדיקות מתקדמות. הפתרון – תומכן בשופכן בעקבות הממצא נלקח החולה לחדר ניתוח. ראשית, הוזרק חומר ניגוד ישירות אל פיית השופכן הימני בתוך שלפוחית השתן, בדיקה הקרויה פיאלו-גראמה. באמצעות בדיקה זו ניתן לראות את המהלך הלא תקין של השופכן גם תחת אזור החסימה – שאליו, עקב החסימה, לא הגיע חומר אורוגרפיה. בשלב השני הוכנס תומכן ("סטנט") אל CT הניגוד מבדיקת ה- השופכן, כך שמערכת השתן הימנית תנוקז. בעקבות הטיפול הניתוחי ומתן האנטיביוטיקה לווריד החלים החולה וכעבור זמן קצר שוחרר לביתו. כדי למנוע את חזרת המצב הזה בעתיד, הוצעה לו תוכנית לתיקון המום: ביצוע ניתוח נוסף לחיתוך השופכן וחיבורו קדמית לווריד הנבוב. הניתוח יכול להתבצע בגישה פתוחה, בגישה לפרוסקופית או בלפרוסקופיה רובוטית, המועדפת כיום לטיפול במום זה.

ד"ר מוחמד קרינאוי בניתוח אורולוגי. צילום: עדי בוטבול

- 6 -