כללית - ספר נע"ם

3 3 . הדיווח על אירועים חריגים ועל כמעט טעויות מרוכז : הפקת דוחות בתוכנה בשם “תבונה״. התוכנה מאפשרת ליחידה לבטיחות המטופל ולניהול סיכונים המוסדית להפיק דוחות שימושיים מהדיווחים על טעויות וכמעט טעויות, כגון טעויות בתרופות / “כמעט טעות״ / נפילות / דימומים / זיהומים ועוד. הדוחות הם כלי ניהולי המאפשר זיהוי נקודות כשל, וכן ניטור של הצלחת ההטמעה של תהליכי בטיחות אשר נבנו. 4 4 . סבבי בטיחות נועדו לקבלת מידע חשוב, אשר : SAFETY ROUNDS אינו זמין בגלל “שיפוע ההיררכיה״. הם מאפשרים ניצול של “חוכמת ההמונים״ וזיהוי רחב יותר של נקודות כשל פוטנציאליות ושל פתרונות פשוטים. מומלץ לצוות הניהולי של המחלקה (מנהל מחלקה ומנהלת סיעוד או נציגיהם) לקיים סבב בטיחות אחת לשבועיים. הסבב מאפשר למידה מעובדים אשר דעתם אינה נשמעת בדרך כלל. הוא נותן מעמד שווה לכל אנשי הצוות ללא תלות בוותק או במקצוע שלהם, ולכן מאפשר תובנות חדשות וכן משדר מחויבות לנושא הבטיחות לכל עובדי המחלקה (עובדי ניקיון, עובדי מִנהל, פרא-רפואי, סיעוד ורפואה). 5 5 . המטופל יכול לשמש ככלי נוסף לבלימת טעויות. יש : ״3 “שאל אותי לעודד את המטופלים לשאול שאלות לגבי הטיפול בהם, ולהפוך אותם לשותפים פעילים ככל האפשר בכל שלבי הטיפול. חשוב לוודא הבנה שלהם בכל שלב. מומלץ לשתף בני משפחה בטיפול (בכפוף להסכמת המטופל, כמובן). שיתוף המטופלים מבטיח תוצאי בריאות טובים יותר ושביעות רצון גבוהה יותר. 6 6 . יש להטמיע את השימוש במגשרים מקרב עובדי בית : גישור מיידי החולים בכל מצב שבו יש חילוקי דעות משמעותיים עם המטופל או עם בני משפחתו. הכוונה לחילוקי דעות העלולים לפגוע במהלך הטיפול או לגרום לעוגמת נפש מיותרת למטפלים ולמטופלים גם יחד. 7 7 . יש לוודא שתהליך ההסכמה מדעת מתבצע באופן : הסכמה מדעת מיטבי. יש להתמקד בביצוע התהליך עצמו ולא בהחתמת המטופל על הטופס כאקט טכני. חשוב לתעד את תהליך ההסכמה גם ברשומה הרפואית, נוסף לחתימה על טופס ההסכמה. הרשומה צריכה לשקף את מי השתתף בו, היכן התקיים ומה היו הנקודות העיקריות : פרטי התהליך שהועלו על ידי שני הצדדים (הצוות; המטופל ומשפחתו). 8 8 . יש לוודא שהנוהל מוכר, מוטמע ומיושם. חשוב לעקוב אחר : מתן דם ביצוע הלומדה על ידי אנשי הצוות במחלקה. 9 9 . מומלץ שבכל נקודת זמן יהיו במחלקה לפחות ארבעה : “מכללית״ רופאים וארבע אחיות בוגרי “מכללית״ (סדנאות וקורסים בבטיחות

בטיחות המטופל וניהול סיכונים איכות ברפואה מורכבת משישה ממדים: בטיחות, אפקטיביות, יעילות, עיתוי מתאים, המטופל במרכז, שוויוניות. הממדים נבדלים זה מזה בדרגת החשיבות שלהם, והבטיחות קודמת לכול. סדר עדיפויות זה נקבע כבר בשחר ימיו של מקצוע הרפואה על ידי . כלומר, לפני בואנו לעזור, חובה עלינו PRIMUM NON NOCERE היפוקרטס: לוודא שאנחנו לא גורמים נזק. הבטיחות עוסקת במיפוי סביבת העבודה, בזיהוי נקודות כשל פוטנציאליות, בתכנון התערבות ובמעקב אחרי הצלחת ההטמעה. בטיחות המטופל וניהול סיכונים אינם בהכרח ריאקטיביים (כתגובה לאירוע שהתרחש). פעילות נרחבת היא פרואקטיבית, ומטרתה לזהות כשל ולמנוע התרחשות של טעות. הפעילות הפרואקטיבית נסמכת בחלקה הגדול על אירועים של “כמעט טעות״ — כלומר, אירוע שבו לא נגרם נזק אך יש בו סיכון רב. בטיחות בוחנת בהתמדה את האינטראקציה בין כל מרכיבי הפעילות הרפואית ושואפת למתן טיפול בטוח יותר. היא מתמקדת בצמתים שהם . HIGH RISK / HIGH VOLUME / HIGH FREQUENCY : יש להטמיע את “לטעות זה אנושי — ללמוד מטעות זה מקצועי״ התרבות הארגונית הרצויה של “ללא אשמה״ וליישם עיסוק מסודר בנושא הטעות בישיבות צוות. מומלץ להקדיש פעם בחודש פינה קצרה של חמש דקות לטעויות אשר התרחשו במחלקה, בבית החולים או במוסד אחר, או לדון במאמר שפורסם בנושא. פעם בשנה מומלץ להקדיש ישיבת צוות שלמה לנושא בטיחות המטופל וניהול סיכונים. 2 2 . : יש לעודד את הדיווח על “כמעט טעות״ ולתמרץ “ספר ונשתפר״ את המדווחים. יש לשאוף לכך שמדווחים יזכו לעידוד ולהערכה, ולא לביקורת. בכללית קיימת מערכת ממוחשבת לדיווח על כמעט טעות — “ספר ונשתפר״. התוכנה קצרה ופשוטה, נמצאת על כל מחשב בכללית ומאפשרת דיווח אנונימי (ללא כל הזדהות של המדווח) על ידי כל עובד. הפרטים המזהים של המטופלים הנמצאים בתוכנת “ספר ונשתפר״ אינם חשופים להנהלת בית החולים. השימוש בתוכנה מאפשר למחלקה או למכון לקבל דוחות מסודרים ולזהות מבעוד מועד “כבישים אדומים״. המלצות עיקריות למנהלים 1 1 .

57

56